Veiligheid in zorg

Thema’s 2019

Goede zorg is natuurlijk veilige zorg: een veilige omgeving, goed beheer van medicatie, zo min mogelijk incidenten en agressie en oog voor privacy. Het is allemaal vanzelfsprekend maar we weten ook dat de praktijk vaak weerbarstiger is. Dan gaat het erom hoe we daar op reageren en wat we ervan leren.

“Niet onderschatten wat agressie en vooral non-verbale agressie met de ander kan doen, en blijven bevragen hoe het met de ander gaat.”

Bron: woonvoorziening Getsewoud

Wat deden we in 2019?

We willen cliënten meer betrekken bij veiligheid op hun locatie. Zo is een aantal cliënten nu BHV geschoold. Het is mooi om te zien dat een methode als Triple C helpt om agressie te voorkomen, door een andere manier van kijken naar een cliënt.
De Prisma-methode bewijst ons goede diensten. We gebruiken de Prisma-methode vaker, ook als we een incident niet hoeven te melden. Belangrijk is incidenten niet als ‘gewoon’ te zien maar als iets waar we mee aan de slag gaan, als medewerker, als team en als organisatie. Wat is de Prima-methode?De Prisma-methode helpt om incidenten goed te onderzoeken. De methode kijkt naar het hele systeem: menselijk handelen, processen, apparatuur, de aanleiding voor een incident en onderliggende oorzaken.

Incidenten

In 2019 is één casus gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, waarna een intern onderzoek met de Prisma-methode volgde. Teams zijn er trots op dat zij door de Prima-methode snel inzicht hebben in het waarom van incidenten. Sommige teams leren ervan om incidenten te voorkomen. Andere teams kunnen incidenten nog beter analyseren en bespreken. Belangrijk is te blijven melden en elke melding serieus te nemen. Ook belangrijk is het netwerk te betrekken als incidenten vaker voorkomen.
Misbruik en mishandeling van of door cliënten willen we natuurlijk het liefst voorkomen. Helaas komt het in de praktijk toch wel eens voor. Daarom hebben we in 2019 een nieuw preventief beleid gemaakt en hebben we verschillende protocollen geactualiseerd. De commissie Misbruik en Mishandeling van Ons Tweede Thuis heeft in 2019 een doorstart gemaakt. De aandachtsfunctionarissen Meldcode, locatiemanagers en gedragsdeskundigen van locaties zijn geschoold voor de Meldcode.

Verbeterpunten en acties

Training ontwikkelen voor medewerkers over Meldcode.

Medicatie

Teams zijn blij met de aandachtfunctionarissen medicatie. Zij voeren hun taak zorgvuldig uit waardoor er weinig fouten zijn met medicatie. De fouten die er zijn, gaan meestal om vergeten medicatie of verkeerde medicatie. We verwachten verbetering door het digitale aftekensysteem Medimo. Dit systeem geeft goed overzicht van de te geven medicatie, meldt het als medicatie niet gegeven wordt en zorgt voor betere communicatie met apotheek.

Verbeterpunten en acties

Op sommige locaties is meer aandacht nodig voor:

medicatielijsten actueel houden
medicijnkast opruimen
alert blijven op medicatie-afbouw
zorgen dat cliënten hun medicatie ook krijgen als zij naar huis gaan.

Agressie

Teams die werken met de methode Triple C, merken dat er minder agressie is als zij op een andere manier naar cliënten kijken. Medewerkers vinden het fijn als zij na een agressie-incident goed opgevangen worden door collega’s. Agressie moet nooit als ‘gewoon’ gezien worden als het vaker voorkomt.

Verbeterpunten en acties

Op enkele locaties: agressie-incidenten beter registeren.

Uitgelicht: Oog voor privacy

Natuurlijk ging de invoering van de Algemene Verordening Gegevensbescherming in 2018 niet aan ons voorbij. De campagne ‘oog voor privacy’ uit 2018 liep door in 2019. Bewustwording, daar gaat het vooral om. Weet wat je doet, welke persoonsgegevens je deelt met wie en waarom. De campagne heeft de bewustwording rond privacy vergroot. Verschillende thema’s kregen aandacht zoals datalekken en wachtwoorden. In 2019 zijn 1956 medewerkers met de online DIEV-training begonnen. 823 medewerkers hebben hem ook afgerond in 2019. De training loopt door in 2020. De training geeft veel tips en feiten over AVG en privacy. In 2019 zijn er 14 datalekken gemeld, waarvan er 1 is doorgegeven aan de Autoriteit Persoonsgegevens. Sommige datalekken hebben te maken met het onbedoeld versturen van persoonlijke informatie aan personen voor wie het niet bestemd is. Dat vergt extra aandacht en bewustwording van de medewerkers. Andere datalekken hangen samen met de ICT, dit soort lekken wordt altijd meteen opgelost.

“Soms zijn er mensen die ik niet aardig vind, maar daar blijf ik bij uit de buurt.”

Bron: Ben ik Tevreden

Een eigen woning

Bianca heeft al een hele woon-carrière in Ons Tweede Thuis achter de rug. Begonnen bij Getsewoud in een appartement. Vervolgens een lange periode bij Sluis-zicht en De Dijk. Groepswoningen waar ze aanvankelijk beperkt was in haar vrijheid en omgeven was door regels en schema’s. Ze woont nu in De Cirkel in Badhoevedorp. Een appartement voor zichzelf. Ze kan gaan en staan waar ze wil. Bianca: “Een eigen brievenbus, een eigen voordeur, een eigen wasmachine en zelf bepalen wanneer ik wat ga doen. Ik ben er zo trots op dat ik zo gegroeid ben.”

Bianca

Bekijk ook het filmpje

Verbeterpunten en acties

Onderwerp	Verbeterpunten en acties 2020-2021
Incidenten	Training ontwikkelen voor medewerkers over Meldcode.
Medicatie	Medicatielijsten actueel houden Medicijnkast opruimen Alert blijven op medicatie-afbouw Zorgen dat cliënten hun medicatie ook krijgen als zij naar huis gaan.
Agressie	Op enkele locaties: agressie-incidenten beter registeren.

“De leefwereld van mijn zoon veiliger maken. Hij vertrouwt een aantal medebewoners niet.”

Bron: Ben ik Tevreden

Resultaten 2019 van verbeterpunten 2018

Onderwerp	Verbeterpunt	Resultaat
Medicatie	Analyseren hoe het eigen beheer van medicatie in de praktijk gaat	Cliënten hebben waar mogelijk hun medicatie in eigen beheer. Een cliënt spuit bijvoorbeeld zelf zijn insuline.
Incidenten	Soms worden incidenten als ’gewoon’ beschouwd: proces van incidentmelding (teamvergadering, feedback geven/vragen, samenwerken, ondersteunen, evaluatie) is een bespreekpunt.	Bij sommige teams loopt dit goed. Medewerkers zijn zich dan bewust dat het belangrijk is om incidenten te bespreken met de gedragsdeskundige, in het teamoverleg en tijdens intervisie. Bij andere teams is het een aandachtspunt.

“We spelen pro-actief in op de behoefte van de cliënten om zo incidenten te voorkomen.”

Bron: woonvoorziening Groenhof

Wij zijn Ons Tweede Thuis

Amsterdam

Amstelveen

Aalsmeer

Abcoude

Badhoevedorp

Diemen

Hoofddorp

Uithoorn

Nieuw-Vennep

De Kwakel

Haarlem

Heemstede

Kudelstaart

Nes aan de Amstel

Ouderkerk aan de Amstel

Zwanenburg

Veiligheid in zorg